Færdselsuheld på bil, campingvogn, knallert, motorcykel og trailer

Skadeanmeldelse - Køretøjer: Færdselsuheld på bil, campingvogn, knallert, motorcykel og trailer

Du bedes udfylde samtlige felter i skadeanmeldelsen og uploade original dokumentation – først når vi har modtaget alle oplysninger, kan sagsbehandlingen påbegyndes.

Vi gør opmærksom på, at indsendelse af anmeldelse kræver underskrift med NemId.

Oplysninger om forsikringstager

Indtast en gyldig værdi for Policenummer

Policenummer:

Indtast en gyldig værdi for Navn

Navn:

Indtast en gyldig værdi for Efternavn

Efternavn:

Indtast en gyldig værdi for CPR nummer

CPR nummer:

Indtast en gyldig værdi for Adresse

Adresse:

Indtast en gyldig værdi for Telefonnummer

Telefonnummer:

Indtast en gyldig værdi for E-mail

E-mail:

Indtast en gyldig værdi for Ved eventuel udbetaling skal beløbet udbetales til

Ved eventuel udbetaling skal beløbet udbetales til:

Oplysninger om dit køretøj

Indtast en gyldig værdi for Hvilken type køretøj

Hvilken type køretøj:

Indtast en gyldig værdi for Har din knallert nummerplade

Har din knallert nummerplade:

Indtast en gyldig værdi for Registreringsnummer

Registreringsnummer:

Oplysninger om uheldet

Indtast en gyldig værdi for Hvilken dato

Hvilken dato:

Indtast en gyldig værdi for Hvilket tidspunkt

Hvilket tidspunkt:

Indtast en gyldig værdi for Hvor skete uheldet (Vejnavn/adresse/by)

Hvor skete uheldet (Vejnavn/adresse/by):

Indtast en gyldig værdi for Hvordan skete uheldet

Hvordan skete uheldet:

Indtast en gyldig værdi for Hvem mener du har skylden for uheldet

Hvem mener du har skylden for uheldet:

Indtast en gyldig værdi for Var der en fører af dit køretøj

Var der en fører af dit køretøj:

Indtast en gyldig værdi for Navn på fører af dit køretøj

Navn på fører af dit køretøj:

Indtast en gyldig værdi for Angiv fødselsår på føreren

Angiv fødselsår på føreren:

Indtast en gyldig værdi for Har fører gyldigt kørekort

Har fører gyldigt kørekort:

Indtast en gyldig værdi for Er skaden sket som led i momspligtigt erhverv

Er skaden sket som led i momspligtigt erhverv:

Indtast en gyldig værdi for Oplys momsprocent

Oplys momsprocent :

Indtast en gyldig værdi for Skade(r) på dit køretøj

Skade(r) på dit køretøj:

Indtast en gyldig værdi for Upload evt. et eller flere billeder af køretøjet

Upload evt. et eller flere billeder af køretøjet:

Oplysninger om involveret modpart

Indtast en gyldig værdi for Er der en modpart involveret i uheldet

Er der en modpart involveret i uheldet:

Indtast en gyldig værdi for Hvor mange andre parter er der involveret i uheldet

Hvor mange andre parter er der involveret i uheldet:

Indtast en gyldig værdi for 1. Navn

1. Navn:

Indtast en gyldig værdi for 1. Adresse

1. Adresse:

Indtast en gyldig værdi for 1. Telefon

1. Telefon:

Indtast en gyldig værdi for 1. E-mail

1. E-mail:

Indtast en gyldig værdi for 1. Er modparten et indregistreret køretøj

1. Er modparten et indregistreret køretøj:

Indtast en gyldig værdi for 1. Navn på fører af køretøjet

1. Navn på fører af køretøjet:

Indtast en gyldig værdi for 1. Navn på forsikringsselskab

1. Navn på forsikringsselskab:

Indtast en gyldig værdi for 1. Policenummer

1. Policenummer:

Indtast en gyldig værdi for 1. Registreringsnummer

1. Registreringsnummer:

Indtast en gyldig værdi for 1. Skadens placering på køretøj

1. Skadens placering på køretøj:

Indtast en gyldig værdi for 2. Navn

2. Navn:

Indtast en gyldig værdi for 2. Adresse

2. Adresse:

Indtast en gyldig værdi for 2. Telefon

2. Telefon:

Indtast en gyldig værdi for 2. E-mail

2. E-mail:

Indtast en gyldig værdi for 2. Er modparten et indregistreret køretøj

2. Er modparten et indregistreret køretøj:

Indtast en gyldig værdi for 2. Navn på fører af køretøjet

2. Navn på fører af køretøjet:

Indtast en gyldig værdi for 2. Navn på forsikringsselskab

2. Navn på forsikringsselskab:

Indtast en gyldig værdi for 2. Policenummer

2. Policenummer:

Indtast en gyldig værdi for 2. Registreringsnummer

2. Registreringsnummer:

Indtast en gyldig værdi for 2. Skadens placering på køretøjet

2. Skadens placering på køretøjet:

Indtast en gyldig værdi for 3. Navn

3. Navn:

Indtast en gyldig værdi for 3. Adresse

3. Adresse:

Indtast en gyldig værdi for 3. Telefon

3. Telefon:

Indtast en gyldig værdi for 3. E-mail

3. E-mail:

Indtast en gyldig værdi for 3. Er modparten et indregistreret køretøj

3. Er modparten et indregistreret køretøj:

Indtast en gyldig værdi for 3. Navn på fører af køretøjet

3. Navn på fører af køretøjet:

Indtast en gyldig værdi for 3. Navn på forsikringsselskab

3. Navn på forsikringsselskab:

Indtast en gyldig værdi for 3. Policenummer

3. Policenummer:

Indtast en gyldig værdi for 3. Registreringsnummer

3. Registreringsnummer:

Indtast en gyldig værdi for 3. Skadens placering på køretøjet

3. Skadens placering på køretøjet:

Indtast en gyldig værdi for 4. Navn

4. Navn:

Indtast en gyldig værdi for 4. Adresse

4. Adresse:

Indtast en gyldig værdi for 4. Telefon

4. Telefon:

Indtast en gyldig værdi for 4. E-mail

4. E-mail:

Indtast en gyldig værdi for 4. Er modparten et indregistreret køretøj

4. Er modparten et indregistreret køretøj:

Indtast en gyldig værdi for 4. Navn på fører af køretøjet

4. Navn på fører af køretøjet:

Indtast en gyldig værdi for 4. Navn på forsikringsselskab

4. Navn på forsikringsselskab:

Indtast en gyldig værdi for 4. Policenummer

4. Policenummer:

Indtast en gyldig værdi for 4. Registreringsnummer

4. Registreringsnummer:

Indtast en gyldig værdi for 4. Skadens placering på køretøjet

4. Skadens placering på køretøjet:

Indtast en gyldig værdi for 5. Navn

5. Navn:

Indtast en gyldig værdi for 5. Adresse

5. Adresse:

Indtast en gyldig værdi for 5. Telefon

5. Telefon:

Indtast en gyldig værdi for 5. E-mail

5. E-mail:

Indtast en gyldig værdi for 5. Er modparten et indregistreret køretøj

5. Er modparten et indregistreret køretøj:

Indtast en gyldig værdi for 5. Navn på fører af køretøjet

5. Navn på fører af køretøjet:

Indtast en gyldig værdi for 5. Navn på forsikringsselskab

5. Navn på forsikringsselskab:

Indtast en gyldig værdi for 5. Policenummer

5. Policenummer:

Indtast en gyldig værdi for 5. Registreringsnummer

5. Registreringsnummer:

Indtast en gyldig værdi for 5. Skadens placering på køretøjet

5. Skadens placering på køretøjet:

Oplysninger om politi

Indtast en gyldig værdi for Blev der optaget politirapport

Blev der optaget politirapport:

Indtast en gyldig værdi for Oplys politistation

Oplys politistation:

Indtast en gyldig værdi for Oplys journalnummer

Oplys journalnummer:

Indtast en gyldig værdi for Blev der taget spiritusprøve

Blev der taget spiritusprøve:

Indtast en gyldig værdi for Oplys promille

Oplys promille:

Oplysninger om eventuel personskade

Indtast en gyldig værdi for Er nogen personer kommet til skade

Er nogen personer kommet til skade:

Indtast en gyldig værdi for Hvor mange personer er kommet til skade

Hvor mange personer er kommet til skade:

Indtast en gyldig værdi for 1. Navn

1. Navn:

Indtast en gyldig værdi for 1. Telefon

1. Telefon:

Indtast en gyldig værdi for 1. E-mail

1. E-mail:

Indtast en gyldig værdi for 1. Adresse

1. Adresse:

Indtast en gyldig værdi for 1. Oplysninger om personskade

1. Oplysninger om personskade:

Indtast en gyldig værdi for 1. placering i køretøjet

1. placering i køretøjet:

Indtast en gyldig værdi for 2. Navn

2. Navn:

Indtast en gyldig værdi for Telefon

Telefon:

Indtast en gyldig værdi for E-mail

E-mail:

Indtast en gyldig værdi for 2. Adresse

2. Adresse:

Indtast en gyldig værdi for 2. Oplysninger om personskade

2. Oplysninger om personskade:

Indtast en gyldig værdi for 2. Placering i køretøjet

2. Placering i køretøjet:

Indtast en gyldig værdi for 3. Navn

3. Navn:

Indtast en gyldig værdi for 3. Telefon

3. Telefon:

Indtast en gyldig værdi for 3. E-mail

3. E-mail:

Indtast en gyldig værdi for 3. Adresse

3. Adresse:

Indtast en gyldig værdi for 3. Oplysninger om personskade

3. Oplysninger om personskade:

Indtast en gyldig værdi for 3. Placering i køretøjet

3. Placering i køretøjet:

Indtast en gyldig værdi for 4. Navn

4. Navn:

Indtast en gyldig værdi for 4. Telefon

4. Telefon:

Indtast en gyldig værdi for 4. E-mail

4. E-mail:

Indtast en gyldig værdi for 4. Adresse

4. Adresse:

Indtast en gyldig værdi for 4. Oplysninger om personskade

4. Oplysninger om personskade:

Indtast en gyldig værdi for 4. Placering i køretøjet

4. Placering i køretøjet:

Indtast en gyldig værdi for 5. Navn

5. Navn:

Indtast en gyldig værdi for 5. Telefon

5. Telefon:

Indtast en gyldig værdi for 5. E-mail

5. E-mail:

Indtast en gyldig værdi for 5. Adresse

5. Adresse:

Indtast en gyldig værdi for 5. Oplysninger om personskade

5. Oplysninger om personskade:

Indtast en gyldig værdi for 5. Placering i køretøjet

5. Placering i køretøjet:

Oplysninger om eventuelle vidner

Indtast en gyldig værdi for Er der nogen vidner

Er der nogen vidner:

Indtast en gyldig værdi for Hvor mange vidner er der

Hvor mange vidner er der:

Indtast en gyldig værdi for 1. Navn

1. Navn:

Indtast en gyldig værdi for 1. Adresse

1. Adresse:

Indtast en gyldig værdi for 1. Telefon

1. Telefon:

Indtast en gyldig værdi for 1. E-mail

1. E-mail:

Indtast en gyldig værdi for 1. Vidnes placering

1. Vidnes placering:

Indtast en gyldig værdi for 2. Navn

2. Navn:

Indtast en gyldig værdi for Adresse

Adresse:

Indtast en gyldig værdi for 2. Telefon

2. Telefon:

Indtast en gyldig værdi for 2. E-mail

2. E-mail:

Indtast en gyldig værdi for 2. Vidnes placering

2. Vidnes placering:

Indtast en gyldig værdi for 3. Navn

3. Navn:

Indtast en gyldig værdi for 3. Adresse

3. Adresse:

Indtast en gyldig værdi for 3. Telefon

3. Telefon:

Indtast en gyldig værdi for 3. E-mail

3. E-mail:

Indtast en gyldig værdi for 3. Vidnes placering

3. Vidnes placering:

Indtast en gyldig værdi for 4. Navn

4. Navn:

Indtast en gyldig værdi for 4. Adresse

4. Adresse:

Indtast en gyldig værdi for 4. Telefon

4. Telefon:

Indtast en gyldig værdi for 4. E-mail

4. E-mail:

Indtast en gyldig værdi for 4. Vidnes placering

4. Vidnes placering:

Indtast en gyldig værdi for 5. Navn

5. Navn:

Indtast en gyldig værdi for 5. Adresse

5. Adresse:

Indtast en gyldig værdi for 5. Telefon

5. Telefon:

Indtast en gyldig værdi for 5. E-mail

5. E-mail:

Indtast en gyldig værdi for 5. Vidnes placering

5. Vidnes placering:

Tro- og loveerklæring til:

at ovennævnte besvarelser er i overensstemmelse med de faktiske forhold
at forsikringen enten er ugyldig eller kan nedsættes efter bestemmelserne i Lov om Forsikringsaftaler, såfremt jeg har fortiet eller givet forkerte oplysninger

Tro- og love

Indtast en gyldig værdi for Min tro- og loveerklæring

Min tro- og loveerklæring:

Prosam-Forsikring-Færdselsuheld-på-bil,-campingvogn,-knallert,-motorcykel-og-trailer.pdf 0 felter kræver din opmærksomhed