Færdselsuheld på bil, campingvogn, knallert, motorcykel og trailer

Skadeanmeldelse - Køretøjer: Færdselsuheld på bil, campingvogn, knallert, motorcykel og trailer

Du bedes udfylde samtlige felter i skadeanmeldelsen og uploade original dokumentation – først når vi har modtaget alle oplysninger, kan sagsbehandlingen påbegyndes.

Vi gør opmærksom på, at indsendelse af anmeldelse kræver underskrift med NemId.

Oplysninger om forsikringstager

EnterValid Policenummer

EnterValid Navn

EnterValid Efternavn

EnterValid CPR nummer

EnterValid Adresse

EnterValid Telefonnummer

EnterValid E-mail

EnterValid Ved eventuel udbetaling skal beløbet udbetales til

Oplysninger om dit køretøj

EnterValid Hvilken type køretøj

EnterValid Har din knallert nummerplade

EnterValid Registreringsnummer

Oplysninger om uheldet

EnterValid Hvilken dato

EnterValid Hvilket tidspunkt

EnterValid Hvor skete uheldet (Vejnavn/adresse/by)

EnterValid Hvordan skete uheldet

EnterValid Hvem mener du har skylden for uheldet

EnterValid Var der en fører af dit køretøj

EnterValid Navn på fører af dit køretøj

EnterValid Angiv fødselsår på føreren

EnterValid Har fører gyldigt kørekort

EnterValid Er skaden sket som led i momspligtigt erhverv

EnterValid Oplys momsprocent

EnterValid Skade(r) på dit køretøj

EnterValid Upload evt. et eller flere billeder af køretøjet

Oplysninger om involveret modpart

EnterValid Er der en modpart involveret i uheldet

EnterValid Hvor mange andre parter er der involveret i uheldet

EnterValid 1. Navn

EnterValid 1. Adresse

EnterValid 1. Telefon

EnterValid 1. E-mail

EnterValid 1. Er modparten et indregistreret køretøj

EnterValid 1. Navn på fører af køretøjet

EnterValid 1. Navn på forsikringsselskab

EnterValid 1. Policenummer

EnterValid 1. Registreringsnummer

EnterValid 1. Skadens placering på køretøj

EnterValid 2. Navn

EnterValid 2. Adresse

EnterValid 2. Telefon

EnterValid 2. E-mail

EnterValid 2. Er modparten et indregistreret køretøj

EnterValid 2. Navn på fører af køretøjet

EnterValid 2. Navn på forsikringsselskab

EnterValid 2. Policenummer

EnterValid 2. Registreringsnummer

EnterValid 2. Skadens placering på køretøjet

EnterValid 3. Navn

EnterValid 3. Adresse

EnterValid 3. Telefon

EnterValid 3. E-mail

EnterValid 3. Er modparten et indregistreret køretøj

EnterValid 3. Navn på fører af køretøjet

EnterValid 3. Navn på forsikringsselskab

EnterValid 3. Policenummer

EnterValid 3. Registreringsnummer

EnterValid 3. Skadens placering på køretøjet

EnterValid 4. Navn

EnterValid 4. Adresse

EnterValid 4. Telefon

EnterValid 4. E-mail

EnterValid 4. Er modparten et indregistreret køretøj

EnterValid 4. Navn på fører af køretøjet

EnterValid 4. Navn på forsikringsselskab

EnterValid 4. Policenummer

EnterValid 4. Registreringsnummer

EnterValid 4. Skadens placering på køretøjet

EnterValid 5. Navn

EnterValid 5. Adresse

EnterValid 5. Telefon

EnterValid 5. E-mail

EnterValid 5. Er modparten et indregistreret køretøj

EnterValid 5. Navn på fører af køretøjet

EnterValid 5. Navn på forsikringsselskab

EnterValid 5. Policenummer

EnterValid 5. Registreringsnummer

EnterValid 5. Skadens placering på køretøjet

Oplysninger om politi

EnterValid Blev der optaget politirapport

EnterValid Oplys politistation

EnterValid Oplys journalnummer

EnterValid Blev der taget spiritusprøve

EnterValid Oplys promille

Oplysninger om eventuel personskade

EnterValid Er nogen personer kommet til skade

EnterValid Hvor mange personer er kommet til skade

EnterValid 1. Navn

EnterValid 1. Telefon

EnterValid 1. E-mail

EnterValid 1. Adresse

EnterValid 1. Oplysninger om personskade

EnterValid 1. placering i køretøjet

EnterValid 2. Navn

EnterValid Telefon

EnterValid E-mail

EnterValid 2. Adresse

EnterValid 2. Oplysninger om personskade

EnterValid 2. Placering i køretøjet

EnterValid 3. Navn

EnterValid 3. Telefon

EnterValid 3. E-mail

EnterValid 3. Adresse

EnterValid 3. Oplysninger om personskade

EnterValid 3. Placering i køretøjet

EnterValid 4. Navn

EnterValid 4. Telefon

EnterValid 4. E-mail

EnterValid 4. Adresse

EnterValid 4. Oplysninger om personskade

EnterValid 4. Placering i køretøjet

EnterValid 5. Navn

EnterValid 5. Telefon

EnterValid 5. E-mail

EnterValid 5. Adresse

EnterValid 5. Oplysninger om personskade

EnterValid 5. Placering i køretøjet

Oplysninger om eventuelle vidner

EnterValid Er der nogen vidner

EnterValid Hvor mange vidner er der

EnterValid 1. Navn

EnterValid 1. Adresse

EnterValid 1. Telefon

EnterValid 1. E-mail

EnterValid 1. Vidnes placering

EnterValid 2. Navn

EnterValid Adresse

EnterValid 2. Telefon

EnterValid 2. E-mail

EnterValid 2. Vidnes placering

EnterValid 3. Navn

EnterValid 3. Adresse

EnterValid 3. Telefon

EnterValid 3. E-mail

EnterValid 3. Vidnes placering

EnterValid 4. Navn

EnterValid 4. Adresse

EnterValid 4. Telefon

EnterValid 4. E-mail

EnterValid 4. Vidnes placering

EnterValid 5. Navn

EnterValid 5. Adresse

EnterValid 5. Telefon

EnterValid 5. E-mail

EnterValid 5. Vidnes placering

Tro- og loveerklæring til:

at ovennævnte besvarelser er i overensstemmelse med de faktiske forhold
at forsikringen enten er ugyldig eller kan nedsættes efter bestemmelserne i Lov om Forsikringsaftaler, såfremt jeg har fortiet eller givet forkerte oplysninger

Tro- og love

EnterValid Min tro- og loveerklæring

Prosam-Forsikring-Færdselsuheld-på-bil,-campingvogn,-knallert,-motorcykel-og-trailer.pdf 0 InValidFields