Færdselsuheld på bil, campingvogn, knallert, motorcykel og trailer

Skadeanmeldelse - Køretøjer: Færdselsuheld på bil, campingvogn, knallert, motorcykel og trailer

Du bedes udfylde samtlige felter i skadeanmeldelsen og uploade original dokumentation – først når vi har modtaget alle oplysninger, kan sagsbehandlingen påbegyndes.

Vi gør opmærksom på, at indsendelse af anmeldelse kræver underskrift med NemId.

Oplysninger om forsikringstager

Indtast en gyldig værdi for Policenummer

Indtast en gyldig værdi for Navn

Indtast en gyldig værdi for Efternavn

Indtast en gyldig værdi for CPR nummer

Indtast en gyldig værdi for Adresse

Indtast en gyldig værdi for Telefonnummer

Indtast en gyldig værdi for E-mail

Indtast en gyldig værdi for Ved eventuel udbetaling skal beløbet udbetales til

Oplysninger om dit køretøj

Indtast en gyldig værdi for Hvilken type køretøj

Indtast en gyldig værdi for Har din knallert nummerplade

Indtast en gyldig værdi for Registreringsnummer

Oplysninger om uheldet

Indtast en gyldig værdi for Hvilken dato

Indtast en gyldig værdi for Hvilket tidspunkt

Indtast en gyldig værdi for Hvor skete uheldet (Vejnavn/adresse/by)

Indtast en gyldig værdi for Hvordan skete uheldet

Indtast en gyldig værdi for Hvem mener du har skylden for uheldet

Indtast en gyldig værdi for Var der en fører af dit køretøj

Indtast en gyldig værdi for Navn på fører af dit køretøj

Indtast en gyldig værdi for Angiv fødselsår på føreren

Indtast en gyldig værdi for Har fører gyldigt kørekort

Indtast en gyldig værdi for Er skaden sket som led i momspligtigt erhverv

Indtast en gyldig værdi for Oplys momsprocent

Indtast en gyldig værdi for Skade(r) på dit køretøj

Indtast en gyldig værdi for Upload evt. et eller flere billeder af køretøjet

Oplysninger om involveret modpart

Indtast en gyldig værdi for Er der en modpart involveret i uheldet

Indtast en gyldig værdi for Hvor mange andre parter er der involveret i uheldet

Indtast en gyldig værdi for 1. Navn

Indtast en gyldig værdi for 1. Adresse

Indtast en gyldig værdi for 1. Telefon

Indtast en gyldig værdi for 1. E-mail

Indtast en gyldig værdi for 1. Er modparten et indregistreret køretøj

Indtast en gyldig værdi for 1. Navn på fører af køretøjet

Indtast en gyldig værdi for 1. Navn på forsikringsselskab

Indtast en gyldig værdi for 1. Policenummer

Indtast en gyldig værdi for 1. Registreringsnummer

Indtast en gyldig værdi for 1. Skadens placering på køretøj

Indtast en gyldig værdi for 2. Navn

Indtast en gyldig værdi for 2. Adresse

Indtast en gyldig værdi for 2. Telefon

Indtast en gyldig værdi for 2. E-mail

Indtast en gyldig værdi for 2. Er modparten et indregistreret køretøj

Indtast en gyldig værdi for 2. Navn på fører af køretøjet

Indtast en gyldig værdi for 2. Navn på forsikringsselskab

Indtast en gyldig værdi for 2. Policenummer

Indtast en gyldig værdi for 2. Registreringsnummer

Indtast en gyldig værdi for 2. Skadens placering på køretøjet

Indtast en gyldig værdi for 3. Navn

Indtast en gyldig værdi for 3. Adresse

Indtast en gyldig værdi for 3. Telefon

Indtast en gyldig værdi for 3. E-mail

Indtast en gyldig værdi for 3. Er modparten et indregistreret køretøj

Indtast en gyldig værdi for 3. Navn på fører af køretøjet

Indtast en gyldig værdi for 3. Navn på forsikringsselskab

Indtast en gyldig værdi for 3. Policenummer

Indtast en gyldig værdi for 3. Registreringsnummer

Indtast en gyldig værdi for 3. Skadens placering på køretøjet

Indtast en gyldig værdi for 4. Navn

Indtast en gyldig værdi for 4. Adresse

Indtast en gyldig værdi for 4. Telefon

Indtast en gyldig værdi for 4. E-mail

Indtast en gyldig værdi for 4. Er modparten et indregistreret køretøj

Indtast en gyldig værdi for 4. Navn på fører af køretøjet

Indtast en gyldig værdi for 4. Navn på forsikringsselskab

Indtast en gyldig værdi for 4. Policenummer

Indtast en gyldig værdi for 4. Registreringsnummer

Indtast en gyldig værdi for 4. Skadens placering på køretøjet

Indtast en gyldig værdi for 5. Navn

Indtast en gyldig værdi for 5. Adresse

Indtast en gyldig værdi for 5. Telefon

Indtast en gyldig værdi for 5. E-mail

Indtast en gyldig værdi for 5. Er modparten et indregistreret køretøj

Indtast en gyldig værdi for 5. Navn på fører af køretøjet

Indtast en gyldig værdi for 5. Navn på forsikringsselskab

Indtast en gyldig værdi for 5. Policenummer

Indtast en gyldig værdi for 5. Registreringsnummer

Indtast en gyldig værdi for 5. Skadens placering på køretøjet

Oplysninger om politi

Indtast en gyldig værdi for Blev der optaget politirapport

Indtast en gyldig værdi for Oplys politistation

Indtast en gyldig værdi for Oplys journalnummer

Indtast en gyldig værdi for Blev der taget spiritusprøve

Indtast en gyldig værdi for Oplys promille

Oplysninger om eventuel personskade

Indtast en gyldig værdi for Er nogen personer kommet til skade

Indtast en gyldig værdi for Hvor mange personer er kommet til skade

Indtast en gyldig værdi for 1. Navn

Indtast en gyldig værdi for 1. Telefon

Indtast en gyldig værdi for 1. E-mail

Indtast en gyldig værdi for 1. Adresse

Indtast en gyldig værdi for 1. Oplysninger om personskade

Indtast en gyldig værdi for 1. placering i køretøjet

Indtast en gyldig værdi for 2. Navn

Indtast en gyldig værdi for Telefon

Indtast en gyldig værdi for E-mail

Indtast en gyldig værdi for 2. Adresse

Indtast en gyldig værdi for 2. Oplysninger om personskade

Indtast en gyldig værdi for 2. Placering i køretøjet

Indtast en gyldig værdi for 3. Navn

Indtast en gyldig værdi for 3. Telefon

Indtast en gyldig værdi for 3. E-mail

Indtast en gyldig værdi for 3. Adresse

Indtast en gyldig værdi for 3. Oplysninger om personskade

Indtast en gyldig værdi for 3. Placering i køretøjet

Indtast en gyldig værdi for 4. Navn

Indtast en gyldig værdi for 4. Telefon

Indtast en gyldig værdi for 4. E-mail

Indtast en gyldig værdi for 4. Adresse

Indtast en gyldig værdi for 4. Oplysninger om personskade

Indtast en gyldig værdi for 4. Placering i køretøjet

Indtast en gyldig værdi for 5. Navn

Indtast en gyldig værdi for 5. Telefon

Indtast en gyldig værdi for 5. E-mail

Indtast en gyldig værdi for 5. Adresse

Indtast en gyldig værdi for 5. Oplysninger om personskade

Indtast en gyldig værdi for 5. Placering i køretøjet

Oplysninger om eventuelle vidner

Indtast en gyldig værdi for Er der nogen vidner

Indtast en gyldig værdi for Hvor mange vidner er der

Indtast en gyldig værdi for 1. Navn

Indtast en gyldig værdi for 1. Adresse

Indtast en gyldig værdi for 1. Telefon

Indtast en gyldig værdi for 1. E-mail

Indtast en gyldig værdi for 1. Vidnes placering

Indtast en gyldig værdi for 2. Navn

Indtast en gyldig værdi for Adresse

Indtast en gyldig værdi for 2. Telefon

Indtast en gyldig værdi for 2. E-mail

Indtast en gyldig værdi for 2. Vidnes placering

Indtast en gyldig værdi for 3. Navn

Indtast en gyldig værdi for 3. Adresse

Indtast en gyldig værdi for 3. Telefon

Indtast en gyldig værdi for 3. E-mail

Indtast en gyldig værdi for 3. Vidnes placering

Indtast en gyldig værdi for 4. Navn

Indtast en gyldig værdi for 4. Adresse

Indtast en gyldig værdi for 4. Telefon

Indtast en gyldig værdi for 4. E-mail

Indtast en gyldig værdi for 4. Vidnes placering

Indtast en gyldig værdi for 5. Navn

Indtast en gyldig værdi for 5. Adresse

Indtast en gyldig værdi for 5. Telefon

Indtast en gyldig værdi for 5. E-mail

Indtast en gyldig værdi for 5. Vidnes placering

Tro- og loveerklæring til:

at ovennævnte besvarelser er i overensstemmelse med de faktiske forhold
at forsikringen enten er ugyldig eller kan nedsættes efter bestemmelserne i Lov om Forsikringsaftaler, såfremt jeg har fortiet eller givet forkerte oplysninger

Tro- og love

Indtast en gyldig værdi for Min tro- og loveerklæring

Prosam-Forsikring-Færdselsuheld-på-bil,-campingvogn,-knallert,-motorcykel-og-trailer.pdf 0 felter kræver din opmærksomhed