Børneulykke under 15 år

Skadeanmeldelse - Børneulykke under 15 år

Du bedes udfylde samtlige felter i skadeanmeldelsen – først når vi har modtaget alle oplysninger, kan sagsbehandlingen påbegyndes. Når skadeanmeldelsen er underskrevet og sendt, vil de der har forældremyndighed, få tilsendt en samtykkeerklæring som skal underskrives med NemId.

Oplysninger om forældremyndighed

Indtast en gyldig værdi for Har anmelder forældremyndighed på forsikrede

Har anmelder forældremyndighed på forsikrede:

Indtast en gyldig værdi for Er der fælles forældremyndighed

Er der fælles forældremyndighed:

Indtast en gyldig værdi for Hvem har forældremyndigheden

Hvem har forældremyndigheden:

Indtast en gyldig værdi for Navn

Navn:

Indtast en gyldig værdi for Efternavn

Efternavn:

Indtast en gyldig værdi for CPR nr.

CPR nr.:

Indtast en gyldig værdi for E-mail

E-mail:

Indtast en gyldig værdi for Navn

Navn:

Indtast en gyldig værdi for Efternavn

Efternavn:

Indtast en gyldig værdi for CPR nr.

CPR nr.:

Indtast en gyldig værdi for E-mail

E-mail:

Oplysninger om forsikringstager

Indtast en gyldig værdi for Navn

Navn:

Indtast en gyldig værdi for Efternavn

Efternavn:

Indtast en gyldig værdi for CPR nr.

CPR nr.:

Indtast en gyldig værdi for Adresse

Adresse:

Indtast en gyldig værdi for Telefon

Telefon:

Indtast en gyldig værdi for E-mail

E-mail:

Oplysninger om forsikrede

Indtast en gyldig værdi for Policenummer på forsikrede

Policenummer på forsikrede:

Indtast en gyldig værdi for Navn på forsikrede

Navn på forsikrede:

Indtast en gyldig værdi for Efternavn på forsikrede?

Efternavn på forsikrede?:

Indtast en gyldig værdi for CPR nr. på forsikrede

CPR nr. på forsikrede:

Indtast en gyldig værdi for Adresse på forsikrede

Adresse på forsikrede:

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede fritidsarbejde

Har forsikrede fritidsarbejde:

Indtast en gyldig værdi for Hvor mange timer i gennemsnit pr. uge

Hvor mange timer i gennemsnit pr. uge:

Indtast en gyldig værdi for Stillingsbetegnelse på fritidsarbejde

Stillingsbetegnelse på fritidsarbejde:

Oplysninger om ulykken

Indtast en gyldig værdi for Hvilken dato skete ulykken

Hvilken dato skete ulykken:

Indtast en gyldig værdi for Hvilken kl. skete ulykken

Hvilken kl. skete ulykken:

Indtast en gyldig værdi for Skete ulykken i fritiden

Skete ulykken i fritiden:

Indtast en gyldig værdi for Skete ulykken under lønnet/ulønnet arbejde for andre

Skete ulykken under lønnet/ulønnet arbejde for andre:

Indtast en gyldig værdi for Skete ulykken på arbejdspladsen

Skete ulykken på arbejdspladsen:

Indtast en gyldig værdi for Hvem er der arbejdet for

Hvem er der arbejdet for:

Indtast en gyldig værdi for Beskriv venligst ulykken så præcist som muligt

Beskriv venligst ulykken så præcist som muligt:

Indtast en gyldig værdi for Beskriv i detaljer, hvilke dele af kroppen, der er beskadiget

Beskriv i detaljer, hvilke dele af kroppen, der er beskadiget:

Øvrig information

Indtast en gyldig værdi for Hvornår blev den første lægehjælp foretaget

Hvornår blev den første lægehjælp foretaget:

Indtast en gyldig værdi for Navn på lægen, der udførte den første lægehjælp efter ulykken

Navn på lægen, der udførte den første lægehjælp efter ulykken:

Indtast en gyldig værdi for Hvor hurtigt efter ulykken opdagede du din skade

Hvor hurtigt efter ulykken opdagede du din skade:

Indtast en gyldig værdi for Er forsikrede blevet opereret i forbindelse med ulykken

Er forsikrede blevet opereret i forbindelse med ulykken:

Indtast en gyldig værdi for På hvilket sygehus er forsikrede blevet opereret

På hvilket sygehus er forsikrede blevet opereret:

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede været indlagt i forbindelse med ulykken

Har forsikrede været indlagt i forbindelse med ulykken:

Indtast en gyldig værdi for Hvor har forsikret været indlagt

Hvor har forsikret været indlagt:

Indtast en gyldig værdi for Er forsikrede efterfølgende blevet lægebehandlet

Er forsikrede efterfølgende blevet lægebehandlet:

Indtast en gyldig værdi for Hvor er forsikret blevet lægebehandlet

Hvor er forsikret blevet lægebehandlet:

Indtast en gyldig værdi for Beskriv forsikredes gener efter uheldet

Beskriv forsikredes gener efter uheldet:

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede tidligere haft skader/sygdomme i den legemsdel, der nu er beskadiget

Har forsikrede tidligere haft skader/sygdomme i den legemsdel, der nu er beskadiget:

Indtast en gyldig værdi for Hvilken

Hvilken:

Indtast en gyldig værdi for Hvilken dato

Hvilken dato:

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede tidligere anmeldt en skade for lignende gener

Har forsikrede tidligere anmeldt en skade for lignende gener:

Indtast en gyldig værdi for Hvilken

Hvilken:

Indtast en gyldig værdi for Hvilken dato

Hvilken dato:

Indtast en gyldig værdi for Lider forsikrede af kroniske sygdomme

Lider forsikrede af kroniske sygdomme:

Indtast en gyldig værdi for Hvilke kroniske sygdomme

Hvilke kroniske sygdomme:

Indtast en gyldig værdi for Var forsikrede på ulykkestidspunktet påvirket af spiritus, rusmidler, medicin eller andet

Var forsikrede på ulykkestidspunktet påvirket af spiritus, rusmidler, medicin eller andet:

Anden forsikring

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede ulykkesforsikring i andre selskaber

Har forsikrede ulykkesforsikring i andre selskaber:

Indtast en gyldig værdi for I hvilket selskab du din ulykkeforsikring i

I hvilket selskab du din ulykkeforsikring i:

Indtast en gyldig værdi for Policenummer på forsikrede ulykkeforsikring

Policenummer på forsikrede ulykkeforsikring:

Indtast en gyldig værdi for Er forsikrede medlem af Sygeforsikring Danmark

Er forsikrede medlem af Sygeforsikring Danmark:

Indtast en gyldig værdi for Hvad er forsikredes policenummer hos Sygeforsikring Danmark

Hvad er forsikredes policenummer hos Sygeforsikring Danmark:

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede sundhedsforsikring i andre selskaber

Har forsikrede sundhedsforsikring i andre selskaber:

Indtast en gyldig værdi for I hvilket selskab har forsikrede sin sundhedsforsikring

I hvilket selskab har forsikrede sin sundhedsforsikring:

Indtast en gyldig værdi for Hvad er forsikrede policenummer til sundhedsforsikringen

Hvad er forsikrede policenummer til sundhedsforsikringen:

Oplysninger om forsikredes praktiserende læge

Indtast en gyldig værdi for Navn på praktiserende læge

Navn på praktiserende læge:

Indtast en gyldig værdi for Adresse på praktiserende læge

Adresse på praktiserende læge:

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede haft anden praktiserende læge indenfor de seneste 5 år

Har forsikrede haft anden praktiserende læge indenfor de seneste 5 år:

Indtast en gyldig værdi for Navn på anden praktiserende læge

Navn på anden praktiserende læge:

Indtast en gyldig værdi for Adresse på anden praktiserende læge

Adresse på anden praktiserende læge:

Oplysninger om behandlinger

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede været under behandling på et hospital, hos andre læger, fysioterapeuter, kiropraktorer eller lignende

Har forsikrede været under behandling på et hospital, hos andre læger, fysioterapeuter, kiropraktorer eller lignende:

Indtast en gyldig værdi for Oplys venligst navn

Oplys venligst navn:

Indtast en gyldig værdi for Oplys venligst adresse

Oplys venligst adresse:

Tro- og loveerklæring til:

at ovennævnte besvarelser er i overensstemmelse med de faktiske forhold
at forsikringen enten er ugyldig eller kan nedsættes efter bestemmelserne i Lov om Forsikringsaftaler, såfremt jeg har fortiet eller givet forkerte oplysninger

Tro- og love

Indtast en gyldig værdi for Min tro- og loveerklæring

Min tro- og loveerklæring:

Prosam-Forsikring-Børneulykke-under-15-år.pdf 0 felter kræver din opmærksomhed