Børneulykke under 15 år

Skadeanmeldelse - Børneulykke under 15 år

Du bedes udfylde samtlige felter i skadeanmeldelsen – først når vi har modtaget alle oplysninger, kan sagsbehandlingen påbegyndes. Når skadeanmeldelsen er underskrevet og sendt, vil de der har forældremyndighed, få tilsendt en samtykkeerklæring som skal underskrives med NemId.

Oplysninger om forældremyndighed

Indtast en gyldig værdi for Har anmelder forældremyndighed på forsikrede

Indtast en gyldig værdi for Er der fælles forældremyndighed

Indtast en gyldig værdi for Hvem har forældremyndigheden

Indtast en gyldig værdi for Navn

Indtast en gyldig værdi for Efternavn

Indtast en gyldig værdi for CPR nr.

Indtast en gyldig værdi for E-mail

Indtast en gyldig værdi for Navn

Indtast en gyldig værdi for Efternavn

Indtast en gyldig værdi for CPR nr.

Indtast en gyldig værdi for E-mail

Oplysninger om forsikringstager

Indtast en gyldig værdi for Navn

Indtast en gyldig værdi for Efternavn

Indtast en gyldig værdi for CPR nr.

Indtast en gyldig værdi for Adresse

Indtast en gyldig værdi for Telefon

Indtast en gyldig værdi for E-mail

Oplysninger om forsikrede

Indtast en gyldig værdi for Policenummer på forsikrede

Indtast en gyldig værdi for Navn på forsikrede

Indtast en gyldig værdi for Efternavn på forsikrede?

Indtast en gyldig værdi for CPR nr. på forsikrede

Indtast en gyldig værdi for Adresse på forsikrede

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede fritidsarbejde

Indtast en gyldig værdi for Hvor mange timer i gennemsnit pr. uge

Indtast en gyldig værdi for Stillingsbetegnelse på fritidsarbejde

Oplysninger om ulykken

Indtast en gyldig værdi for Hvilken dato skete ulykken

Indtast en gyldig værdi for Hvilken kl. skete ulykken

Indtast en gyldig værdi for Skete ulykken i fritiden

Indtast en gyldig værdi for Skete ulykken under lønnet/ulønnet arbejde for andre

Indtast en gyldig værdi for Skete ulykken på arbejdspladsen

Indtast en gyldig værdi for Hvem er der arbejdet for

Indtast en gyldig værdi for Beskriv venligst ulykken så præcist som muligt

Indtast en gyldig værdi for Beskriv i detaljer, hvilke dele af kroppen, der er beskadiget

Øvrig information

Indtast en gyldig værdi for Hvornår blev den første lægehjælp foretaget

Indtast en gyldig værdi for Navn på lægen, der udførte den første lægehjælp efter ulykken

Indtast en gyldig værdi for Hvor hurtigt efter ulykken opdagede du din skade

Indtast en gyldig værdi for Er forsikrede blevet opereret i forbindelse med ulykken

Indtast en gyldig værdi for På hvilket sygehus er forsikrede blevet opereret

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede været indlagt i forbindelse med ulykken

Indtast en gyldig værdi for Hvor har forsikret været indlagt

Indtast en gyldig værdi for Er forsikrede efterfølgende blevet lægebehandlet

Indtast en gyldig værdi for Hvor er forsikret blevet lægebehandlet

Indtast en gyldig værdi for Beskriv forsikredes gener efter uheldet

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede tidligere haft skader/sygdomme i den legemsdel, der nu er beskadiget

Indtast en gyldig værdi for Hvilken

Indtast en gyldig værdi for Hvilken dato

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede tidligere anmeldt en skade for lignende gener

Indtast en gyldig værdi for Hvilken

Indtast en gyldig værdi for Hvilken dato

Indtast en gyldig værdi for Lider forsikrede af kroniske sygdomme

Indtast en gyldig værdi for Hvilke kroniske sygdomme

Indtast en gyldig værdi for Var forsikrede på ulykkestidspunktet påvirket af spiritus, rusmidler, medicin eller andet

Anden forsikring

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede ulykkesforsikring i andre selskaber

Indtast en gyldig værdi for I hvilket selskab du din ulykkeforsikring i

Indtast en gyldig værdi for Policenummer på forsikrede ulykkeforsikring

Indtast en gyldig værdi for Er forsikrede medlem af Sygeforsikring Danmark

Indtast en gyldig værdi for Hvad er forsikredes policenummer hos Sygeforsikring Danmark

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede sundhedsforsikring i andre selskaber

Indtast en gyldig værdi for I hvilket selskab har forsikrede sin sundhedsforsikring

Indtast en gyldig værdi for Hvad er forsikrede policenummer til sundhedsforsikringen

Oplysninger om forsikredes praktiserende læge

Indtast en gyldig værdi for Navn på praktiserende læge

Indtast en gyldig værdi for Adresse på praktiserende læge

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede haft anden praktiserende læge indenfor de seneste 5 år

Indtast en gyldig værdi for Navn på anden praktiserende læge

Indtast en gyldig værdi for Adresse på anden praktiserende læge

Oplysninger om behandlinger

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede været under behandling på et hospital, hos andre læger, fysioterapeuter, kiropraktorer eller lignende

Indtast en gyldig værdi for Oplys venligst navn

Indtast en gyldig værdi for Oplys venligst adresse

Tro- og loveerklæring til:

at ovennævnte besvarelser er i overensstemmelse med de faktiske forhold
at forsikringen enten er ugyldig eller kan nedsættes efter bestemmelserne i Lov om Forsikringsaftaler, såfremt jeg har fortiet eller givet forkerte oplysninger

Tro- og love

Indtast en gyldig værdi for Min tro- og loveerklæring

Prosam-Forsikring-Børneulykke-under-15-år.pdf 0 felter kræver din opmærksomhed