Børneulykke under 15 år

Skadeanmeldelse - Børneulykke under 15 år

Du bedes udfylde samtlige felter i skadeanmeldelsen – først når vi har modtaget alle oplysninger, kan sagsbehandlingen påbegyndes. Når skadeanmeldelsen er underskrevet og sendt, vil de der har forældremyndighed, få tilsendt en samtykkeerklæring som skal underskrives med NemId.

Oplysninger om forældremyndighed

EnterValid Har anmelder forældremyndighed på forsikrede

EnterValid Er der fælles forældremyndighed

EnterValid Hvem har forældremyndigheden

EnterValid Navn

EnterValid Efternavn

EnterValid CPR nr.

EnterValid E-mail

EnterValid Navn

EnterValid Efternavn

EnterValid CPR nr.

EnterValid E-mail

Oplysninger om forsikringstager

EnterValid Navn

EnterValid Efternavn

EnterValid CPR nr.

EnterValid Adresse

EnterValid Telefon

EnterValid E-mail

Oplysninger om forsikrede

EnterValid Policenummer på forsikrede

EnterValid Navn på forsikrede

EnterValid Efternavn på forsikrede?

EnterValid CPR nr. på forsikrede

EnterValid Adresse på forsikrede

EnterValid Har forsikrede fritidsarbejde

EnterValid Hvor mange timer i gennemsnit pr. uge

EnterValid Stillingsbetegnelse på fritidsarbejde

Oplysninger om ulykken

EnterValid Hvilken dato skete ulykken

EnterValid Hvilken kl. skete ulykken

EnterValid Skete ulykken i fritiden

EnterValid Skete ulykken under lønnet/ulønnet arbejde for andre

EnterValid Skete ulykken på arbejdspladsen

EnterValid Hvem er der arbejdet for

EnterValid Beskriv venligst ulykken så præcist som muligt

EnterValid Beskriv i detaljer, hvilke dele af kroppen, der er beskadiget

Øvrig information

EnterValid Hvornår blev den første lægehjælp foretaget

EnterValid Navn på lægen, der udførte den første lægehjælp efter ulykken

EnterValid Hvor hurtigt efter ulykken opdagede du din skade

EnterValid Er forsikrede blevet opereret i forbindelse med ulykken

EnterValid På hvilket sygehus er forsikrede blevet opereret

EnterValid Har forsikrede været indlagt i forbindelse med ulykken

EnterValid Hvor har forsikret været indlagt

EnterValid Er forsikrede efterfølgende blevet lægebehandlet

EnterValid Hvor er forsikret blevet lægebehandlet

EnterValid Beskriv forsikredes gener efter uheldet

EnterValid Har forsikrede tidligere haft skader/sygdomme i den legemsdel, der nu er beskadiget

EnterValid Hvilken

EnterValid Hvilken dato

EnterValid Har forsikrede tidligere anmeldt en skade for lignende gener

EnterValid Hvilken

EnterValid Hvilken dato

EnterValid Lider forsikrede af kroniske sygdomme

EnterValid Hvilke kroniske sygdomme

EnterValid Var forsikrede på ulykkestidspunktet påvirket af spiritus, rusmidler, medicin eller andet

Anden forsikring

EnterValid Har forsikrede ulykkesforsikring i andre selskaber

EnterValid I hvilket selskab du din ulykkeforsikring i

EnterValid Policenummer på forsikrede ulykkeforsikring

EnterValid Er forsikrede medlem af Sygeforsikring Danmark

EnterValid Hvad er forsikredes policenummer hos Sygeforsikring Danmark

EnterValid Har forsikrede sundhedsforsikring i andre selskaber

EnterValid I hvilket selskab har forsikrede sin sundhedsforsikring

EnterValid Hvad er forsikrede policenummer til sundhedsforsikringen

Oplysninger om forsikredes praktiserende læge

EnterValid Navn på praktiserende læge

EnterValid Adresse på praktiserende læge

EnterValid Har forsikrede haft anden praktiserende læge indenfor de seneste 5 år

EnterValid Navn på anden praktiserende læge

EnterValid Adresse på anden praktiserende læge

Oplysninger om behandlinger

EnterValid Har forsikrede været under behandling på et hospital, hos andre læger, fysioterapeuter, kiropraktorer eller lignende

EnterValid Oplys venligst navn

EnterValid Oplys venligst adresse

Tro- og loveerklæring til:

at ovennævnte besvarelser er i overensstemmelse med de faktiske forhold
at forsikringen enten er ugyldig eller kan nedsættes efter bestemmelserne i Lov om Forsikringsaftaler, såfremt jeg har fortiet eller givet forkerte oplysninger

Tro- og love

EnterValid Min tro- og loveerklæring

Prosam-Forsikring-Børneulykke-under-15-år.pdf 0 InValidFields