Hund: Hundesyge

Skadeanmeldelse - Hundesyge

Du bedes udfylde samtlige felter i skadeanmeldelsen og uploade original dokumentation – først når vi har modtaget alle oplysninger, kan sagsbehandlingen påbegyndes.

Vi gør opmærksom på, at indsendelse af anmeldelse kræver underskrift med NemId.

Oplysninger om forsikringstager?

Indtast en gyldig værdi for Policenummer

Policenummer:

Indtast en gyldig værdi for Navn

Navn:

Indtast en gyldig værdi for Efternavn

Efternavn:

Indtast en gyldig værdi for CPR nummer

CPR nummer:

Indtast en gyldig værdi for Adresse

Adresse:

Indtast en gyldig værdi for Telefonnummer

Telefonnummer:

Indtast en gyldig værdi for E-mail

E-mail:

Indtast en gyldig værdi for Ved eventuel udbetaling skal beløbet udbetales til

Ved eventuel udbetaling skal beløbet udbetales til:

Oplysninger om din hund

Indtast en gyldig værdi for Hundens navn

Hundens navn:

Indtast en gyldig værdi for Hundens alder

Hundens alder:

Indtast en gyldig værdi for Hundens race

Hundens race:

Indtast en gyldig værdi for Hundens chip id

Hundens chip id:

Oplysninger om behandlingen

Indtast en gyldig værdi for Hvornår er behandlingen startet

Hvornår er behandlingen startet:

Indtast en gyldig værdi for Hvilken diagnose er hunden behandlet for

Hvilken diagnose er hunden behandlet for:

Indtast en gyldig værdi for Hvad er årsagen til behandlingen

Hvad er årsagen til behandlingen:

Indtast en gyldig værdi for Skyldes diagnosen medfødte, kroniske og arvelige sygdomme/lidelser eller arveligt betingede sygdomme

Skyldes diagnosen medfødte, kroniske og arvelige sygdomme/lidelser eller arveligt betingede sygdomme:

Indtast en gyldig værdi for Er hunden tidligere blevet behandlet for samme diagnose

Er hunden tidligere blevet behandlet for samme diagnose:

Indtast en gyldig værdi for Hvornår er hunden behandlet for diagnosen

Hvornår er hunden behandlet for diagnosen:

Indtast en gyldig værdi for Skal der foretages yderligere behandling for diagnosen/tilskadekomsten

Skal der foretages yderligere behandling for diagnosen/tilskadekomsten:

Indtast en gyldig værdi for Hvilken behandling skal foretages

Hvilken behandling skal foretages:

Indtast en gyldig værdi for Upload dyrelægeregningen her

Upload dyrelægeregningen her:

Indtast en gyldig værdi for Yderligere kommentarer

Yderligere kommentarer:

Regning fra dyrlægen kan også indsendes via post eller mail til følgende: PROSAMFORSIKRING Rådgivning ApS, Ørbækvej 339A, 5220 Odense SØ eller til skade@prosam.dk

Tro- og loveerklæring til:

at ovennævnte besvarelser er i overensstemmelse med de faktiske forhold
at forsikringen enten er ugyldig eller kan nedsættes efter bestemmelserne i Lov om Forsikringsaftaler, såfremt jeg har fortiet eller givet forkerte oplysninger

Tro- og love

Indtast en gyldig værdi for Min tro- og loveerklæring

Min tro- og loveerklæring:

Prosam-Forsikring-Hund:-Hundesyge.pdf 0 felter kræver din opmærksomhed