Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger
Derfor skal du give samtykke
Når du rejser krav om udbetaling fra PROSAM, har du i henhold til Forsikringsaftaleloven pligt til at give dit forsikringsselskab alle tilgængelige og relevante oplysninger. Du har derfor pligt til give PROSAM er alle oplysninger, som kan have betydning for bedømmelsen af din sag og for fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse.
Din læge m.fl. kan videregive helbredsoplysninger m.v.
Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven.
Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning.
Du kan altid trække samtykket tilbage
Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som PROSAM ønsker at få oplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage.
Samtykke
Jeg giver hermed mit samtykke til, at PROSAM må indhente alle relevante oplysninger.
Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v.
Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune, Arbejdsmarkeds Erhvervssikring og politi samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser, den offentlige sygesikring, SOS International A/S, rejsearrangører og flyselskaber.
De indhentede oplysninger kan videregives til andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsmarkeds Erhvervssikring samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i min sag.
Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til PROSAM.
Lægeforeningens Attestudvalg har godkendt, at denne samtykkeerklæring kan anvendes til at indhente helbredsoplysninger m.v. fra læger.
Når der indhentes oplysninger fra læger, sker det ved en aftalt erklæring, som suppleres med kopi eller uddrag af
relevant journalmateriale, hvis selskabet/pensionskassen anmoder om det.
Lægeforeningen og Forsikring & Pension 2008
