Voksenulykke

Skadeanmeldelse - Voksenulykke

Du bedes udfylde samtlige felter i skadeanmeldelsen – først når vi har modtaget alle oplysninger, kan sagsbehandlingen påbegyndes. 

Vi gør opmærksom på, at indsendelse af anmeldelse kræver underskrift med NemId.

Oplysninger om forsikringstageren
Indtast en gyldig værdi for Er forsikringstager og forsikrede den samme
Er forsikringstager og forsikrede den samme:
Indtast en gyldig værdi for Policenummer
Policenummer:
Indtast en gyldig værdi for Stillingsbetegnelse
Stillingsbetegnelse:
Indtast en gyldig værdi for Erhverv
Erhverv:
Indtast en gyldig værdi for Navn
Navn:
Indtast en gyldig værdi for Efternavn
Efternavn:
Indtast en gyldig værdi for CPR nr.
CPR nr.:
Indtast en gyldig værdi for Adresse
Adresse:
Indtast en gyldig værdi for Telefonnummer
Telefonnummer:
Indtast en gyldig værdi for E-mail
E-mail:
Indtast en gyldig værdi for Ved eventuel udbetaling skal beløbet udbetales til
Ved eventuel udbetaling skal beløbet udbetales til:
Oplysninger på forsikrede
Indtast en gyldig værdi for Policenummer på forsikrede
Policenummer på forsikrede:
Indtast en gyldig værdi for Navn på forsikrede
Navn på forsikrede:
Indtast en gyldig værdi for Efternavn på forsikrede
Efternavn på forsikrede:
Indtast en gyldig værdi for CPR nr. på forsikrede
CPR nr. på forsikrede:
Indtast en gyldig værdi for Adresse på forsikrede
Adresse på forsikrede:
Indtast en gyldig værdi for Telefon på forsikrede
Telefon på forsikrede:
Indtast en gyldig værdi for E-mail på forsikrede
E-mail på forsikrede:
Indtast en gyldig værdi for Stillingsbetegnelse på forsikrede
Stillingsbetegnelse på forsikrede:
Indtast en gyldig værdi for Erhverv på forsikrede
Erhverv på forsikrede:
Oplysninger om ulykken
Indtast en gyldig værdi for Hvilken dato skete ulykken
Hvilken dato skete ulykken:
Indtast en gyldig værdi for Hvilket klokkeslæt skete ulykken
Hvilket klokkeslæt skete ulykken:
Indtast en gyldig værdi for Skete ulykken i fritiden
Skete ulykken i fritiden:
Indtast en gyldig værdi for Skete ulykken under lønnet/ulønnet arbejde for andre
Skete ulykken under lønnet/ulønnet arbejde for andre:
Indtast en gyldig værdi for Skete ulykken på arbejdspladsen
Skete ulykken på arbejdspladsen:
Indtast en gyldig værdi for Beskriv venligst ulykken så præcist som muligt
Beskriv venligst ulykken så præcist som muligt:
Indtast en gyldig værdi for Beskriv i detaljer, hvilke dele af kroppen, der er beskadiget
Beskriv i detaljer, hvilke dele af kroppen, der er beskadiget:
Øvrig information
Indtast en gyldig værdi for Hvornår blev den første lægehjælp foretaget
Hvornår blev den første lægehjælp foretaget:
Indtast en gyldig værdi for Navn på lægen, der udførte den første lægehjælp efter ulykken
Navn på lægen, der udførte den første lægehjælp efter ulykken:
Indtast en gyldig værdi for Hvor hurtigt efter ulykken opdagede du din skade
Hvor hurtigt efter ulykken opdagede du din skade:
Indtast en gyldig værdi for Er du blevet opereret i forbindelse med ulykken
Er du blevet opereret i forbindelse med ulykken:
Indtast en gyldig værdi for På hvilket sygehus er du blevet opereret
På hvilket sygehus er du blevet opereret:
Indtast en gyldig værdi for Har du været indlagt i forbindelse med ulykken
Har du været indlagt i forbindelse med ulykken:
Indtast en gyldig værdi for Hvor har du været indlagt
Hvor har du været indlagt:
Indtast en gyldig værdi for Er du efterfølgende blevet lægebehandlet
Er du efterfølgende blevet lægebehandlet:
Indtast en gyldig værdi for Hvor er du blevet behandlet
Hvor er du blevet behandlet:
Indtast en gyldig værdi for Beskriv dine gener efter uheldet
Beskriv dine gener efter uheldet:
Indtast en gyldig værdi for Har du tidligere haft skader/sygdomme i den legemsdel, der nu er beskadiget
Har du tidligere haft skader/sygdomme i den legemsdel, der nu er beskadiget:
Indtast en gyldig værdi for Hvilke
Hvilke:
Indtast en gyldig værdi for Hvilke dato
Hvilke dato:
Indtast en gyldig værdi for Har du tidligere anmeldt en skade for lignende gener
Har du tidligere anmeldt en skade for lignende gener:
Indtast en gyldig værdi for Hvilke
Hvilke:
Indtast en gyldig værdi for Hvilke dato
Hvilke dato:
Indtast en gyldig værdi for Lider du af kroniske sygdomme
Lider du af kroniske sygdomme:
Indtast en gyldig værdi for Hvilke kroniske sygdomme
Hvilke kroniske sygdomme:
Indtast en gyldig værdi for Var du på ulykkestidspunktet påvirket af spiritus, rusmidler, medicin eller andet
Var du på ulykkestidspunktet påvirket af spiritus, rusmidler, medicin eller andet:
Anden forsikring
Indtast en gyldig værdi for Har du ulykkesforsikring i andre selskaber
Har du ulykkesforsikring i andre selskaber:
Indtast en gyldig værdi for I hvilket selskab du din ulykkeforsikring i
I hvilket selskab du din ulykkeforsikring i:
Indtast en gyldig værdi for Policenummer på din ulykkeforsikring
Policenummer på din ulykkeforsikring:
Indtast en gyldig værdi for Er du medlem af Sygesikring Danmark
Er du medlem af Sygesikring Danmark:
Indtast en gyldig værdi for Hvad er dit medlemsnummer til Sygesikring Danmark
Hvad er dit medlemsnummer til Sygesikring Danmark:
Indtast en gyldig værdi for Har du sundhedsforsikring i andre selskaber
Har du sundhedsforsikring i andre selskaber:
Indtast en gyldig værdi for I hvilket selskab har du din sundhedsforsikring
I hvilket selskab har du din sundhedsforsikring:
Indtast en gyldig værdi for Hvad er dit policenummer til din sundhedsforsikring
Hvad er dit policenummer til din sundhedsforsikring:
Oplysninger om praktiserende læge
Indtast en gyldig værdi for Navn på praktiserende læge
Navn på praktiserende læge:
Indtast en gyldig værdi for Adresse på praktiserende læge
Adresse på praktiserende læge:
Indtast en gyldig værdi for Har du haft anden praktiserende læge indenfor de seneste 5 år
Har du haft anden praktiserende læge indenfor de seneste 5 år:
Indtast en gyldig værdi for Navn på anden praktiserende læge
Navn på anden praktiserende læge:
Indtast en gyldig værdi for Adresse på anden praktiserende læge
Adresse på anden praktiserende læge:
Oplysninger om behandlinger
Indtast en gyldig værdi for Har du har været under behandling på et hospital, hos andre læger, fysioterapeuter, kiropraktorer eller lignende
Har du har været under behandling på et hospital, hos andre læger, fysioterapeuter, kiropraktorer eller lignende:
Indtast en gyldig værdi for Oplys venligst navn
Oplys venligst navn:
Indtast en gyldig værdi for Oplys venligst adresse
Oplys venligst adresse:

Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger

Derfor skal du give samtykke

Når du rejser krav om udbetaling fra PROSAM, har du i henhold til Forsikringsaftaleloven pligt til at give dit forsikringsselskab alle tilgængelige og relevante oplysninger. Du har derfor pligt til give PROSAM er alle oplysninger, som kan have betydning for bedømmelsen af din sag og for fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse.

Din læge m.fl. kan videregive helbredsoplysninger m.v.

Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven.

Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning.

Du kan altid trække samtykket tilbage

Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som PROSAM ønsker at få oplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage.

Samtykke

Jeg giver hermed mit samtykke til, at PROSAM må indhente alle relevante oplysninger.

Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v.

Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune, Arbejdsmarkeds Erhvervssikring og politi samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser, den offentlige sygesikring, SOS International A/S, rejsearrangører og flyselskaber.

De indhentede oplysninger kan videregives til andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsmarkeds Erhvervssikring samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i min sag.

Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til PROSAM.

Lægeforeningens Attestudvalg har godkendt, at denne samtykkeerklæring kan anvendes til at indhente helbredsoplysninger m.v. fra læger.

Når der indhentes oplysninger fra læger, sker det ved en aftalt erklæring, som suppleres med kopi eller uddrag af

relevant journalmateriale, hvis selskabet/pensionskassen anmoder om det.

Lægeforeningen og Forsikring & Pension 2008

Samtykke
Indtast en gyldig værdi for Mit samtykke
Mit samtykke:

Tro- og loveerklæring til:

  • at ovennævnte besvarelser er i overensstemmelse med de faktiske forhold
  • at forsikringen enten er ugyldig eller kan nedsættes efter bestemmelserne i Lov om Forsikringsaftaler, såfremt jeg har fortiet eller givet forkerte oplysninger
Tro- og love
Indtast en gyldig værdi for Min tro- og loveerklæring
Min tro- og loveerklæring:
Prosam-Forsikring-Voksenulykke.pdf 0 felter kræver din opmærksomhed

Vi genererer din signeringsordre
Dette kan tage et par sekunder