Tandskade på børn under 15 år

Skadeanmeldelse - Tandskade på børn under 15 år

Du bedes udfylde samtlige felter i skadeanmeldelsen – først når vi har modtaget alle oplysninger, kan sagsbehandlingen påbegyndes. Når skadeanmeldelsen er underskrevet og sendt, vil de der har forældremyndighed, få tilsendt en samtykkeerklæring som skal underskrives med NemId.

Oplysninger om forældremyndighed

Indtast en gyldig værdi for Har anmelder forældremyndighed på forsikrede

Har anmelder forældremyndighed på forsikrede:

Indtast en gyldig værdi for Er der fælles forældremyndighed

Er der fælles forældremyndighed:

Indtast en gyldig værdi for Hvem har forældremyndigheden

Hvem har forældremyndigheden:

Indtast en gyldig værdi for 1. Navn på indehaver af forældremyndighed

1. Navn på indehaver af forældremyndighed:

Indtast en gyldig værdi for 1. Efternavn på indehaver af forældremyndighed

1. Efternavn på indehaver af forældremyndighed:

Indtast en gyldig værdi for CPR nr.

CPR nr.:

Indtast en gyldig værdi for E-mail

E-mail:

Indtast en gyldig værdi for 2. Navn på indehaver af forældremyndighed

2. Navn på indehaver af forældremyndighed:

Indtast en gyldig værdi for 2. Efternavn på indehaver af forældremyndighed

2. Efternavn på indehaver af forældremyndighed:

Indtast en gyldig værdi for CPR nr.

CPR nr.:

Indtast en gyldig værdi for E-mail

E-mail:

Oplysninger om forsikringstager

Indtast en gyldig værdi for Navn

Navn:

Indtast en gyldig værdi for Efternavn

Efternavn:

Indtast en gyldig værdi for CPR nr.

CPR nr.:

Indtast en gyldig værdi for Adresse

Adresse:

Indtast en gyldig værdi for Telefon

Telefon:

Indtast en gyldig værdi for E-mail

E-mail:

Oplysninger om forsikrede

Indtast en gyldig værdi for Policenummer på forsikrede

Policenummer på forsikrede:

Indtast en gyldig værdi for Navn på forsikrede

Navn på forsikrede:

Indtast en gyldig værdi for Efternavn på forsikrede

Efternavn på forsikrede:

Indtast en gyldig værdi for CPR nr. på forsikrede

CPR nr. på forsikrede:

Indtast en gyldig værdi for Adresse på forsikrede

Adresse på forsikrede:

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede fritidsarbejde

Har forsikrede fritidsarbejde:

Indtast en gyldig værdi for Hvor mange timer om ugen arbejder forsikrede i gennemsnit

Hvor mange timer om ugen arbejder forsikrede i gennemsnit:

Indtast en gyldig værdi for Stillingsbetegnelse på fritidsarbejde

Stillingsbetegnelse på fritidsarbejde:

Oplysninger om ulykken

Indtast en gyldig værdi for Hvilken dato skete ulykken

Hvilken dato skete ulykken:

Indtast en gyldig værdi for Hvilket klokkeslæt skete ulykken

Hvilket klokkeslæt skete ulykken:

Indtast en gyldig værdi for Hvor skete ulykke henne

Hvor skete ulykke henne:

Indtast en gyldig værdi for Er der optaget politirapport

Er der optaget politirapport:

Indtast en gyldig værdi for Oplys politistationens navn

Oplys politistationens navn:

Indtast en gyldig værdi for Oplys politiets journalnummer

Oplys politiets journalnummer:

Indtast en gyldig værdi for Skete ulykken i fritiden

Skete ulykken i fritiden:

Indtast en gyldig værdi for Skete ulykken under lønnet/ulønnet arbejde for andre

Skete ulykken under lønnet/ulønnet arbejde for andre:

Indtast en gyldig værdi for Skete ulykken på arbejdspladsen

Skete ulykken på arbejdspladsen:

Indtast en gyldig værdi for Hvem har forsikrede arbejdet for

Hvem har forsikrede arbejdet for:

Indtast en gyldig værdi for Arbejdsgiverens navn

Arbejdsgiverens navn:

Indtast en gyldig værdi for Beskriv ulykken så præcist som muligt

Beskriv ulykken så præcist som muligt:

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede tidligere anmeldt skade på tænderne

Har forsikrede tidligere anmeldt skade på tænderne:

Indtast en gyldig værdi for Beskriv tidligere skade

Beskriv tidligere skade:

Hvilke tænder er beskadiget

Indtast en gyldig værdi for Overmund, venstre side

Overmund, venstre side:

Indtast en gyldig værdi for Overmund, højre side

Overmund, højre side:

Indtast en gyldig værdi for Undermund, venstre side

Undermund, venstre side:

Indtast en gyldig værdi for Undermund, højre side

Undermund, højre side:

Indtast en gyldig værdi for De beskadigede tænder er

De beskadigede tænder er:

Anden forsikring

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede ulykkesforsikring i andre selskaber

Har forsikrede ulykkesforsikring i andre selskaber:

Indtast en gyldig værdi for I hvilket selskab har forsikrede anden ulykkesforsikring

I hvilket selskab har forsikrede anden ulykkesforsikring:

Indtast en gyldig værdi for Policenummer på forsikredes ulykkesforsikring

Policenummer på forsikredes ulykkesforsikring:

Indtast en gyldig værdi for Er forsikrede medlem af Sygeforsikring Danmark

Er forsikrede medlem af Sygeforsikring Danmark:

Indtast en gyldig værdi for Hvad er forsikredes policenummer hos Sygeforsikring Danmark

Hvad er forsikredes policenummer hos Sygeforsikring Danmark:

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede sundhedsforsikring i andre selskaber

Har forsikrede sundhedsforsikring i andre selskaber:

Indtast en gyldig værdi for I hvilket selskab har forsikrede sin sundhedsforsikring

I hvilket selskab har forsikrede sin sundhedsforsikring:

Indtast en gyldig værdi for Hvad er forsikredes policenummer på sundhedsforsikringen

Hvad er forsikredes policenummer på sundhedsforsikringen:

Tro- og loveerklæring til:

at ovennævnte besvarelser er i overensstemmelse med de faktiske forhold
at forsikringen enten er ugyldig eller kan nedsættes efter bestemmelserne i Lov om Forsikringsaftaler, såfremt jeg har fortiet eller givet forkerte oplysninger

Tro- og love

Indtast en gyldig værdi for Min tro- og loveerklæring

Min tro- og loveerklæring:

Prosam-Forsikring-Tandskade-på-børn-under-15-år.pdf 0 felter kræver din opmærksomhed