Tandskade på børn under 15 år

Skadeanmeldelse - Tandskade på børn under 15 år

Du bedes udfylde samtlige felter i skadeanmeldelsen – først når vi har modtaget alle oplysninger, kan sagsbehandlingen påbegyndes. Når skadeanmeldelsen er underskrevet og sendt, vil de der har forældremyndighed, få tilsendt en samtykkeerklæring som skal underskrives med NemId.

Oplysninger om forældremyndighed

Indtast en gyldig værdi for Har anmelder forældremyndighed på forsikrede

Indtast en gyldig værdi for Er der fælles forældremyndighed

Indtast en gyldig værdi for Hvem har forældremyndigheden

Indtast en gyldig værdi for 1. Navn på indehaver af forældremyndighed

Indtast en gyldig værdi for 1. Efternavn på indehaver af forældremyndighed

Indtast en gyldig værdi for CPR nr.

Indtast en gyldig værdi for E-mail

Indtast en gyldig værdi for 2. Navn på indehaver af forældremyndighed

Indtast en gyldig værdi for 2. Efternavn på indehaver af forældremyndighed

Indtast en gyldig værdi for CPR nr.

Indtast en gyldig værdi for E-mail

Oplysninger om forsikringstager

Indtast en gyldig værdi for Navn

Indtast en gyldig værdi for Efternavn

Indtast en gyldig værdi for CPR nr.

Indtast en gyldig værdi for Adresse

Indtast en gyldig værdi for Telefon

Indtast en gyldig værdi for E-mail

Oplysninger om forsikrede

Indtast en gyldig værdi for Policenummer på forsikrede

Indtast en gyldig værdi for Navn på forsikrede

Indtast en gyldig værdi for Efternavn på forsikrede

Indtast en gyldig værdi for CPR nr. på forsikrede

Indtast en gyldig værdi for Adresse på forsikrede

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede fritidsarbejde

Indtast en gyldig værdi for Hvor mange timer om ugen arbejder forsikrede i gennemsnit

Indtast en gyldig værdi for Stillingsbetegnelse på fritidsarbejde

Oplysninger om ulykken

Indtast en gyldig værdi for Hvilken dato skete ulykken

Indtast en gyldig værdi for Hvilket klokkeslæt skete ulykken

Indtast en gyldig værdi for Hvor skete ulykke henne

Indtast en gyldig værdi for Er der optaget politirapport

Indtast en gyldig værdi for Oplys politistationens navn

Indtast en gyldig værdi for Oplys politiets journalnummer

Indtast en gyldig værdi for Skete ulykken i fritiden

Indtast en gyldig værdi for Skete ulykken under lønnet/ulønnet arbejde for andre

Indtast en gyldig værdi for Skete ulykken på arbejdspladsen

Indtast en gyldig værdi for Hvem har forsikrede arbejdet for

Indtast en gyldig værdi for Arbejdsgiverens navn

Indtast en gyldig værdi for Beskriv ulykken så præcist som muligt

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede tidligere anmeldt skade på tænderne

Indtast en gyldig værdi for Beskriv tidligere skade

Hvilke tænder er beskadiget

Indtast en gyldig værdi for Overmund, venstre side

Indtast en gyldig værdi for Overmund, højre side

Indtast en gyldig værdi for Undermund, venstre side

Indtast en gyldig værdi for Undermund, højre side

Indtast en gyldig værdi for De beskadigede tænder er

Anden forsikring

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede ulykkesforsikring i andre selskaber

Indtast en gyldig værdi for I hvilket selskab har forsikrede anden ulykkesforsikring

Indtast en gyldig værdi for Policenummer på forsikredes ulykkesforsikring

Indtast en gyldig værdi for Er forsikrede medlem af Sygeforsikring Danmark

Indtast en gyldig værdi for Hvad er forsikredes policenummer hos Sygeforsikring Danmark

Indtast en gyldig værdi for Har forsikrede sundhedsforsikring i andre selskaber

Indtast en gyldig værdi for I hvilket selskab har forsikrede sin sundhedsforsikring

Indtast en gyldig værdi for Hvad er forsikredes policenummer på sundhedsforsikringen

Tro- og loveerklæring til:

at ovennævnte besvarelser er i overensstemmelse med de faktiske forhold
at forsikringen enten er ugyldig eller kan nedsættes efter bestemmelserne i Lov om Forsikringsaftaler, såfremt jeg har fortiet eller givet forkerte oplysninger

Tro- og love

Indtast en gyldig værdi for Min tro- og loveerklæring

Prosam-Forsikring-Tandskade-på-børn-under-15-år.pdf 0 felter kræver din opmærksomhed