Tandskade på børn under 15 år

Skadeanmeldelse - Tandskade på børn under 15 år

Du bedes udfylde samtlige felter i skadeanmeldelsen – først når vi har modtaget alle oplysninger, kan sagsbehandlingen påbegyndes. Når skadeanmeldelsen er underskrevet og sendt, vil de der har forældremyndighed, få tilsendt en samtykkeerklæring som skal underskrives med NemId.

Oplysninger om forældremyndighed

EnterValid Har anmelder forældremyndighed på forsikrede

EnterValid Er der fælles forældremyndighed

EnterValid Hvem har forældremyndigheden

EnterValid 1. Navn på indehaver af forældremyndighed

EnterValid 1. Efternavn på indehaver af forældremyndighed

EnterValid CPR nr.

EnterValid E-mail

EnterValid 2. Navn på indehaver af forældremyndighed

EnterValid 2. Efternavn på indehaver af forældremyndighed

EnterValid CPR nr.

EnterValid E-mail

Oplysninger om forsikringstager

EnterValid Navn

EnterValid Efternavn

EnterValid CPR nr.

EnterValid Adresse

EnterValid Telefon

EnterValid E-mail

Oplysninger om forsikrede

EnterValid Policenummer på forsikrede

EnterValid Navn på forsikrede

EnterValid Efternavn på forsikrede

EnterValid CPR nr. på forsikrede

EnterValid Adresse på forsikrede

EnterValid Har forsikrede fritidsarbejde

EnterValid Hvor mange timer om ugen arbejder forsikrede i gennemsnit

EnterValid Stillingsbetegnelse på fritidsarbejde

Oplysninger om ulykken

EnterValid Hvilken dato skete ulykken

EnterValid Hvilket klokkeslæt skete ulykken

EnterValid Hvor skete ulykke henne

EnterValid Er der optaget politirapport

EnterValid Oplys politistationens navn

EnterValid Oplys politiets journalnummer

EnterValid Skete ulykken i fritiden

EnterValid Skete ulykken under lønnet/ulønnet arbejde for andre

EnterValid Skete ulykken på arbejdspladsen

EnterValid Hvem har forsikrede arbejdet for

EnterValid Arbejdsgiverens navn

EnterValid Beskriv ulykken så præcist som muligt

EnterValid Har forsikrede tidligere anmeldt skade på tænderne

EnterValid Beskriv tidligere skade

Hvilke tænder er beskadiget

EnterValid Overmund, venstre side

EnterValid Overmund, højre side

EnterValid Undermund, venstre side

EnterValid Undermund, højre side

EnterValid De beskadigede tænder er

Anden forsikring

EnterValid Har forsikrede ulykkesforsikring i andre selskaber

EnterValid I hvilket selskab har forsikrede anden ulykkesforsikring

EnterValid Policenummer på forsikredes ulykkesforsikring

EnterValid Er forsikrede medlem af Sygeforsikring Danmark

EnterValid Hvad er forsikredes policenummer hos Sygeforsikring Danmark

EnterValid Har forsikrede sundhedsforsikring i andre selskaber

EnterValid I hvilket selskab har forsikrede sin sundhedsforsikring

EnterValid Hvad er forsikredes policenummer på sundhedsforsikringen

Tro- og loveerklæring til:

at ovennævnte besvarelser er i overensstemmelse med de faktiske forhold
at forsikringen enten er ugyldig eller kan nedsættes efter bestemmelserne i Lov om Forsikringsaftaler, såfremt jeg har fortiet eller givet forkerte oplysninger

Tro- og love

EnterValid Min tro- og loveerklæring

Prosam-Forsikring-Tandskade-på-børn-under-15-år.pdf 0 InValidFields